Jumat, 22 Juni 2012

CA COLON


LAPORAN PENDAHULUAN
KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH II
ASUHAN KEPERAWATAN PADA CA KOLON





 











DISUSUN
OLEH

NUR  AZMI                          PO.71.20.2.10.069
TINGKAT                            IIB

DOSEN PEMBIMBING : NI KETUT SUJATI, M.Kes






KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
POLITEKNIK KESEHATAN PALEMBANG
JURUSAN KEPERAWATAN BATURAJA
TAHUN 2011
BAB I
LAPORAN PENDAHULUAN

A.    DEFINISI
Tumor adalah suatu benjolan atau struktur yang menempati area tertentu pada tubuh, dan merupakan neoplasma yang dapat bersifat jinak atau ganas (FKUI,2008 : 268).
Sedangkan Kanker adalah suatu penyakit yang di tandai dengan pembagian sel yang tidak teratur dan kemampuan sel-sel ini untuk menyerang jaringan biologis lainnya, baik dengan pertumbuhan langsung di jaringan yang bersebelahan (invasi) atau dengan migrasi sel ke tempat yang jauh (metastasis). Pertumbuhan yang tidak teratur ini menyebabkan kerusakan DNA, menyebabkan mutasi di gen vital yang mengontrol pembagian sel dan fungsi lainnya.
Kanker kolon adalah suatu bentuk keganasan dari masa abnormal / neoplasma yang muncul dari jaringan epithelial dari kolon. Kanker kolon/usus besar adalah tumbuhnya sel kanker yang ganas di dalam permukaan usus besar atau rektum. Kanker kolon adalah pertumbuhan sel yang bersifat ganas yang tumbuh pada kolon dan menginvasi jaringan sekitarnya.
Dari beberapa pengertian di atas dapat di tarik kesimpulan bahwa kanker kolon adalah suatu pertumbuhan tumor yang bersifat ganas dan merusak sel DNA dan jaringan sehat di sekitar kolon (usus besar).
Penyakit ini termasuk penyakit mematikan di Amerika Serikat setelah kanker paru-paru (ACS 1998)
Penyakit ini termasuk penyakit yang  mematikan karena penyakit ini sering tidak di ketahui sampai tingkat yang lebih parah.


B.    ETIOLOGI
Penyebab dari kanker kolon antara lainny;
1.     Diet
Makanan yang mengandung zat kimia menyebabkan kanker pada usus besar. Makanan tersebut juga mengurangi waktu peredaran pada perut, yang mempercepat usus besar menyebabkan terjadinya kanker. Makanan yang tinggi lemak trutama lemak hewan dari daging merah, menyebabkan sekresi asam dan bakteri anaerob, menyebabkan timbulnya kanker di dalam usus besar.  Diet dengan karbohidrat murni yang mengandung serat dalam jumlah yang banyak dapat mengurangi waktu peredaran dlam usus besar. Beberapa kelommpok menyarankan diet yang mengandung sedikit lemak hewan dan tinggi sayuran & buah-buahan (e.g Mormons, seventh Day Adventists).
·         Makanan yang harus di hindari ;
Daging merah, lemak hewan, makanan berlemak, daging atau ikan goreng panggang, karbohidrat yang di saring (example: sari yang di saring).
·         Makanan yang harus di konsumsi
Buah-buahan dan sayur-sayuran khususnya Craciferous Vegetables dari golongan kubis (seperti brokoli, brussels sprouts), butir padi yang utuh, cairan cukup terutama air.
2.     Kelainan kolon
Adenoma di kolon : degenerasi maligna menjadi adenokarsinoma.
·         Familial poliposis
Polip di usus mengalami degenerasi maligna karsinoma.
·         Kondisi ulserative
Penderita colitis ulserativa menahun mempunyai risiko terkena karsinoma kolon.
3.     Genetik
Anak yang berasal dari orangtua yang menderita karsinoma kolon mempunyai frekuensi 3 ½ kali lebih banyak dari pada anak-anak yang orang tuanya sehat.


C.    PATOFISIOLOGI
a.     Anatomi fisiologi kolon
Usus besar atau kolon adalah bagian usus antara usus buntu dan rektum. Fungsi utama organ ini adalah menyerap air dari feses. Pada mamalia, kolon tediri dari kolon menanjak (ascending), kolon melintang  transverse), kolon menurun (descending), sigmoid, dan rektum.  Bagian kolon dari usus buntu hingga pertengahan kolon melintng sering di sebut dengan “kolon kanan”, sedangkan bagian sisanya serng di sebut dengan “kolon kiri” .










Gambar : usus halus dan usus besar



b.    Perubhan patologi
Karsinoma kolon sebagian besar menghasilkan adenomatus polip. Biasanya tumor ini tumbuh tidak terdeteksi sampai gejala-gejala muncul secara perlahan dan tampak membahayakan.  Penyakit ini menyebar dalam beberapa metode. Tumor  mungkin menyebar dalam tempat tertentu pada lapisan dalam di perut, mencapai serosa dan mesenterikfat, kemudian umor ini mulai mendekat pada organ yang ada di sekitarnya, kemudian meluas ke dalam lumen pada usus besar atau menyebar ke limfa atau pada sistem sirkulasi. Sistem sirkulasi ini langsumg masuk dari tumor utama melewati pembuluh darah pada usus besar melalui limfa, setelah sel tumor masuk pada sistem sirkulasi, biasanya sel bergerak menuju liver. Tempat yang kedua adalah tampat yang jauh kemudian metastase ke paru-paru.
Tempat metastase yang lain di antaranya :
-          Kelenjar Adrenalin, Ginjal, Kulit, Tulang, Otak.
Penambahan untuk infeksi secara langsung dan menyebar melalui limfa dan sistem sirkulasi, tumor kolon juga dapat menyebar pada bagian peritonial sebelum pembedahan tumor di lakukan. Penyebaran terjadi ketika tumor di hilangkan dan sel kanker dari tumor pecah menuju ke rongga peritonial.


D.    KLASIFIKASI
Klasifikasi kanker kolon menurut modifikasi DUKES adalah sebagai berikut:
A: Kanker hanya terbatas pada mukosa dan belum ada metastasis.
B1: kanker telah meinfiltrasi lapisan muskularis mukosa.
B2: kanker telah menembus lapisan muskularis sampai lapisan propria.
C1 : kanker telah mengadakan metastasis ke kelenjar getah bening sebanyak satu sampai empat buah
C2 : kanker telah mengadakan metastasis ke kelenjar getah bening lebih dari lima buah.
D : kanker telah mengadakan metastasis regional tahap lanjut dan penyebaran yang luas dan tidak dapat di operasi lagi.


E.    KOMPLIKASI
Komplikasi terjadi sehubungan dengan bertambahnya pertumbuhan pada lokasi tumor atau melalui penyebaran metastase yang termasuk :
·                Perforasi usus besar yang di sebabkan peritonitis
·                Pembentukn abses
·                Pembentukan fistula pada urinari bladder atau vagina
Biasanya tumor menyerang pembuluh darah dan sekitarnya yang menyebabkan perdarahan. Tumor tumbuh kedalam usus besar secara berangsur-angsur membantu usus besar dan pada akhirnya tidak bisa sama sekali. Perluasan tumor melebihi perut dan mungkin menekan pada organ yang berada di sekitarnya (uterus, urinary bladder, dan ureter) dan penyebab gejala-gejala tersebut tertutupi oleh kanker.


F.    MANIFESTASI KLINIS KANKER KOLON
Gejala sangat di tentukan oleh lokasi kanker, tahap penyakit, dan fungsi segmen usus tempat kanker berlokasi. Adanya perubahan dalam defekasi, darah pada feses, konstipasi, perubahan dalam penampilan feses, tenesmus, anemia dan perdarahan rectal merupakan keluhan yang umum terjadi.
1.     Kanker kolon kanan
Isi kolon berupa cairan, cenderung teteap tersamar hingga stadium lanjut. Sedikit kecenderungan menimbulkan obstruksi, karena lumen usus besar dan feses masih encer. Anemia akibat perdarahan sering terjadi, dan darah bersifat samar dan hanya dapat dideteksi dengan tes Guaiak (suatu tes sederhana yang dapat di lakukan di klinik). Mucus jarang terlihat, karena tercampur dalam feses. Pada orang yang kurus, tumor kolon kanan mungkin dapat teraba, tetapi jarang pada stadium awal. Penderita mungkin mengalami perasaan tidak enak pada abdomen, dan kadang-kadang pada epigatrium.
2.     Kanker kolon kiri dan rectum
Cenderung menyebabkan perubahan defekasi sebagai akibat iritasi dan respon refleks. Diare, nyeri kejang, dan kembung sering terjadi. Karena lesi kolon kiri cenderung melingkar, sering timbul gangguan obstruksi. Feses bisa kecil dan berbentuk pita. Baik mucus maupun darah segar sering terihat pada feses. Dapat terjadi anemia karena kehilangan darah kronik. Pertumbuhan pada sigmoid atau rectum dapat mengenairadiks saraf, pembuluh limfe atau vena, menimbulkan gejala-gejala pada tungkai atau perineum. Hemoroid, nyeri pinggang bawah, keinginan defekasi atau sering berkemih dapat timbul sebagai akibat tekanan pada alat-alat tersebut. Gejala yang mungkin dapat timbul pada lesi rectal adalah evakuasi feses yang tidak lengkapsetelah defekasi, konstipasi dan diare bergantian, serta feses berdarah.


G.    STADIUM KLINIS
Tabel : stadium pada ca. Kolon yang di temukan dengan system TMN

STADIUM
TINGKAT PENYEBARAN
TIS
Carsinoma in situ
T1
Belum mengenai otot dinding, polipoid/papiler
T2
Sudah mengenai otot dinding
T3
Semua lapis dinding terkena, penyebaran ke sekitar
T4
Sama dengan T3 dengan fistula
N
Limfonodus terkena
M
Ada metastasis




H.    PEMERIKSAAN PENUNJANG
·         Endoskopi
Pemeriksaan endoskopi perlu di lakukan baik sigmoidoskopi maupun kolonoskopi.
·         Radiologis
Pemeriksaan radiologis yang dapat di lakukan antara lain adalah foto dada dan foto kolon ( barium enema). Pemeriksaan dengan enema barium mungkin dapat memperjelas keadaan tumor dan mengidentifikasikan  letaknya. Tes ini menggambarkan adanya kebuntuan pada isi perut, dimana terjadi pengurangan ukuran tumor pada lumen. Luka yang kecil kemungkinan tidak teridentifikasi dengan tes ini. Enema barium  secara umum di lakukan setelah sigmoidoscopy dan colonoscopy.
Computer Tomografi (CT) membantu memperjelas adanya massa dan luas penyakit. Chest X-ray dan liver scan mungkin dapat menemukan tempat yang jauh yang sudah metastasis.
·         Histopatologi
Biopsy di gunakan untuk menegakkan diagnosis. Gambar histopatologis karsinoma kolon adalah adenokarsinoma dan perlu ditentukan diferensiansi sel.
·         Laboratorium
Pemeriksaan Hb penting untuk memeriksa kemungkinan pasien mengalami perdarahan. Nilai hemoglobin dan hematocrit biasanya turun dengan indikasi anemia. Hasil tes Gualac positif untuk accult blood pada feces memperkuat perdarahan pada GI Tract. Pasien harus menghindari daging, makanan yang mengandung peroksidase (tanaman lobak dan gula bit) aspirin dan vitamin C untuk 48 jam sebelum diberikan feces spesimen.
·         Ultrasonografi (USG)
Sulit dilakukan untuk memeriksa kanker pada kolon, tetapi digunakan untuk melihat ada tidaknya metastasis kanker ke kelenjar getah bening  di abdomen dan hati.


I.      PENATALAKSANAAN MEDIS
Bila sudah pasti karsinoma kolon, maka kemungkinan pengobatan adalah sebagai berikut ;
a.     Pembedahan (operasi)
Operasi adalah penanganan yang paling efektif dan cepat untuk tumor yang diketahui lebih awal dan masih belum metastasis , tetapi  tidak menjamin semua sel kanker telah terbuang. Oleh sebab itu dokter bedah biasanya juga menghilangkan sebagian besar jaringan sehat yang mengelilingi sekitar kanker.
b.    Penyinaran (Radioterapi)
Terapi radiasi memakai sinar gelombang partikel berenergi tinggi misalnya sinar X, atau sinar gamma, di fokuskan untuk merusak daerah yang di tumbuhi tumor, merusak genetik sehingga membunuh kanker. Terapi radiasi merusak se-sel yang pembelahan dirinya cepat, antara lain sel kanker, sel kulit, sel dinding lambung dan usus, sel darah.
Kerusakan sel tubuh menyebabkan lemas, perubahan kulit dan kehilangan nafsu makan.
c.     Kemotherapy
Chemotherapy memakai obat anikanker  yang kuat, dapat masuk ke dalam sirkulasi darah, sehingga sangat bagus untuk kanker yang telah menyebar. Obat chemotherapy ini ada kira-kira 50 jenis. Biasanya di injeksi atau di makan, pada umumnya lebih dari satu macam obat, karena digabungkan akan memberikan efek yang lebih bagus.
d.   Kolostomi
Kolostomi merupakan tindakan pembuatan lubang (stoma) yang dibentuk dari pengeluaran sebagian bentuk kolon (usus besar) ke dinding abdomen (perut), stoma ini dapat bersifat sementara atau permanen.

Tujuan Pembuatan Kolostomi adalah.
Untuk tindakan dekompresi usus pada kasus sumbatan / obstruksi usus. Sebagai anus setelah tindakan operasi yang membuang rektum karena adanya tumor atau penyakit lain. Untuk membuang isi usus besar sebelum dilakukan tindakan operasi berikutnya untuk penyambungan kembali usus (sebagai stoma sementara).

Jenis-Jenis Kolostomi.
1.          Jenis kolostomi berdasarkan sifatnya:
            a.       Sementara
Indikasi untuk kolostomi sementara :
1).  Hirschprung disease
2).  Luka tusuk atau luka tembak
3).  Atresia ani letak tinggi
4). Untuk mempertahankan kelangsungan anastomosis distal usus setelah  tindakan operasi (mengistirahatkan usus).
5). Untuk memperbaiki fungsi usus dan kondisi umum sebelum dilakukan tindakan operasi anastomosis.
b.      Permanen
Indikasi untuk kolostomi permanen :
Penyakit tumor ganas pada kolon yang tidak memungkinkan tindakan operasi reseksi-anastomosis usus.

2.         Jenis kolostomi berdasarkan letaknya :

Colostoy Asendens
Colostomy Transversal
Colostomi Desendens
Lokasi
Colon Asendens
Colon Tansversum
Colon Desendens
Konsistensi feses
Cair atau lunak
Lunak
Padat
Iritasi kulit
Mudah terjadi, karena kontak dengan enzim pencernaan
Mungkin terjadi karena lembab terus menerus
Kadang terjadi
Komplikasi
Striktur atau retraksi stoma



3.     Jenis kolostomi berdasarkan tekhnik pembuatan :
a.       Single Barreled Colostomy
b.      Double Barreled Colostomy
c.       Loop Colostomy







































BAB II
KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN

1.                      Pengkajian
A.        Identitas pasien
Nama                               : Tn “A”
Umur                               :
TTL                                  :
Jenis kelamin                   :
Agama                             :
Alamat                             :
Tanggal masuk                 :
Tanggal pengkajian          :

Identitas penanggung jawab
Nama                               :
Umur                               :
Jenis kelamin                   :
Agama                             :
Pekerjaan             :
Hubungan dengan pasien :
No telp.                           :

B.      Riwayat kesehatan
·         keluhan utama
klien mengatakan adanya darah di dalam feses, berat badan menurun serta mudah kelelahan dalam beraktivitas.
·         Riwayat perjalanan penyakit
Awalnya klien hanya merasakan tubuhnya cepat lelah dalam beraktivitas, namun ia hanya menganggapnya hanya kelelahan biasa. Pasien pertama kali mengetahui kesehatannya bermasalah ketika ia menemukan darah di dalam feses nya. Lalu ia dan keluarga memeriksakannya  ke perawat dekat rumah, lalu perawat desa merujuknya ke RSUD Ibnu Sutowo Baturaja untuk penanganan lebih lanjut.
Klien tiba di RSUD Ibnu Sutowo dalam keadaan pucat dan di bantu keluarga untuk berjalan. Keluarga mengatakan sangat cemas akan keadaan pasien.
Therapi oleh dokter dan perawat : IVFD NaCl1b 13 tetes micro, injeksi serta rujukan pembedahan, Radiotherapi serta Kemotherapy.
·         Riwayat kesehatan keluarga
Didalam keluarga pasien belum pernah mengalami penyakit yang sama seperti yang dialami pasien saat ini.
·         Data psikologis
Pasien cukup mendapatkan perhatian dari keluarga terdekat, dan saat di rawat di RSUD Ibnu Sutowo ia di tunggu oleh keluarganya dan sangat cemas akan kesehata klien sehingga sering menanyakan “ Pak, apakah keluarga saya bisa di sembuhkan?”
·         Riwayat kesehatan masa lalu
Klien sering mengalami sakit perut dan susah buang air besar, nyeri kejang pada perut dan diare yang terus-menerus. Serta pernah mengalami polip di usus dan colitis ulserativa yang menahun

C.        Aktivitas sehari-hari
·         pola nutrisi minum
sebelum sakit pasien minum dengan lancar, namun setelah masuk ke RSUD Ibnu Sutowo pasien di puasakan.
·         Pola eliminasi
BAK          : Frekuensi
-          sebelum sakit tidak teratur
-          setelah sakit tidak teratur
BAB          : Frekuensi
-          sebelum sakit tidak teratur
-          setelah sakit susah BAB
·         Pola istirahat
Tidur          : Sebelum sakit tidur 8 jam / hari
  Setelah sakit susah BAB
·         Spiritual
Semua Keluarga beragama Islam dan mereka taat menjalankan ibadah, serta selalu mendoakan klien agar cepat sembuh.
·         Psikososial
Klien tinggal bersama keluarganya sendiri terutama istri dan anaknya.


2.                      Pemeriksaan fisik
a.         keadaan umum     : lemah
b.        kesadaran            : lemah
c.         tanda-tanda vital
-                  suhu tubuh            : 380 C
-                  Nadi                     : 120 X / menit
-                  RR                        : 22 x / menit
-                  Tinggi badan         : 165 cm
-                  Berat badan          : 50 kgs
d.        kepala
- keadaan rambut : kusam dan mudah patah
- warna rambut     : coklat
e.         mata
- posisi                : simetris
- Konjungtiva        : Anemis
- alat bantu           : -
- Pupil                  : isokor
- sclera                : lcteric
- Radang              : -
- Operasi              : Belum pernah
f.         Telinga
- posisi                : simetris
- cairan telinga      : -
- alat bantu dengar:  -
- serumen : Ya
g.        Hidung
- Penampilan umum          : simetris
- mukosa                         : lembab
- polip                              : -
- cairan hidung                 : -
- septum                          : simetris (baik)
- sinus                             : simetris (baik)
h.         Mulut dan tenggorokan
-          Bibir                 : simetris
Warna               : coklat
-          Lidah
Kelembaban      : kering
Gerakan                        : baik
Warna               : merah muda
-          Mukosa
Warna               : pucat
Perdarahan       : tak ada
Pembengkakan : tak ada
Peradangan      : tak ada
Lesi                  : tak ada
-          Palatum
Warna               : merah muda
Simetris            : ya
-          gigi geligi          : baik
-          Tonsil
Simetris            : ya
Pembesaran      : tak ada
Operasi             : tidak pernah
Warna               : coklat
-          Ulvula
Posisi               : berada di tengah
-          Faring
Warna               : merah muda
-          Laring / suara
Volume suara    : lemah
Kehilangan suara           : tidak
Kebersihan suara           : kurang baik
-          Nafas
Berbau              : Ya
-          Leher
Kelenjar limfe    : tidak ada pembesaran
Kelenjar tiroid    : tidak ada pembesaran
i.          Dada
Simetris               : ya
Kelainan               : tak ada
Paru-paru
Batuk                   : ya
Sesak                  : ya
Sputum                : ya
Oksigenasi           : ya
Suara tambahan   : wheezing.
j.          Abdomen
Penampilan umum
Simetris               : ya
Warna kulit           : sawo matang
Hati                     : tidak teraba
Hernia                  : tidak teraba
Massa                 : tidak ada
Bising usus          : ada
k.         Genetalia laki-laki
- penis di sunat   : ya
   Lesi                  : tidak ada
-  uretra meatus
   Terbuka            : ya
   Cairan yang keluar: urine
   Letak                : di tengah
-  Scrotum
   Simetris            : ya


3.                      Analisa data, Diagnosa Keperawatan
Diagnosa keperawatan adalah suatu penyatuan dari masalah pasien yang nyata maupun potensial berdasarkan data yang telah di kumpulkan (Boedihartono, 1994 : 17).
Diagnosa keperawatan yang muncul. Meliputi
a.         Perubahan proses pikir berhubungan dengan perubahan kimia misalnya penggunaan obat-obat farmasi, hipoksia, lingkungan terapeutik yang terbatas misalnya stimulus sensori yang berlebihan ; stress fisiologis.
b.        Kekurangan volume cairan berhubungan dengan pembatasan pemasukan cairan tubuh secara oral, pengeluaran integritas pembuluh darah
c.         Nyeri berhubungan dengan insisi pembedahan, trauma muskuloskletal, kehancuran yang terus-menerus (misalnya lokalisasi)
d.        Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan luka pembedahan.
e.         Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan mual / muntah
f.         Konstipasi berhubungan dengan penurunan asupan cairan dan serat, kelemahan otot abdomen sekunder akibat mekanisme kanker kolon.
g.        Ansietas berhubungan dengan ancaman terhadap konsep diri, ancaman terhadap perubahan status kesehatan, ancaman terhadap pola interaksi dengan orang yang berarti, krisis stuasi atau krisis maturasi


































4.                 Rencana asuhan keperawatan
No
Diagnosa keperawatan
Tujuan dari kriteria hasil
Rencana Tindakan
Rasional
1.
Perubahan proses piker berhubungan dengan gangguan aktivitas dan kerja kognitif (misalnya, pikiran sadar, orientasi realita, pemecahan masalah, dan penilaian yang terjadi pada individu)
Tujuan : meningkatkan tingkat kesadarn.
Criteria hasil: pasien mampu mengenali keterbatasan diri dan mencari sumber bantuan sesuai kebutuhan.
-          Orientasikan kembali pasien secara terus-menerus setelah keluar dari pengaruh anastesi ; nyatakan bahwa operasi telah selesai dilakukan
-          Bicara dengan pasien dengan suara yang jelas dan normal tanpa membentak, sadar penuh akan apa yang di ucapkan

-          Gunakan bantalan pada tepi tempat tidur, lakukan pengikatan jika diperlukan

R : karena pasien telah meningkat kesadarannya, maka dukungan dan jaminan akan membantu menghilangkan ansietas.

R : tidak dapat di tentukan kapan pasien akan sadar penuh, namun sensori pendengaran merupakan kemampuan yang pertama kali akan pulih
R : berikan keamanan bagi pasien selama tahap darurat, mencegah terjadinya cedera pada kepala dan ekstermits bila pasien melakukan perlawanan selama masa disorientasi

2.
Kekurangan volume cairan berhubungan dengan pembatasan pemasukan cairan tubuh secara oral
Tujuan : keseimbangan cairan tubuh adekuat
Criteria hasil : tidak ada tanda-tanda dehidrasi (tanda-tanda vital stabil, kualitas denyut nadi baik, turgor kulit normal, membrane mukosa lembab dan pengeluaran urine yang sesuai)
-       Ukur dan catat pemasukan dan pengeluaran. Tinjau ulang catatan intra operasi.


-       Kaji pengeluaran urinarius, terutama untuk tipe prosedur operasi yang di lakukan


-          Pantau tanda-tanda vital


-           Pantau suhu kulit, palpasi denyut perifer.
R : dokumentasi yang akurat akan membantu dalam mengidentifikasi pengeluaran cairan/kebutuhan penggantian dan pilihan yang mempengaruhi intervensi
R : mungkin akan terjadi penurunan ataupun penghilangan setelah prosedur pada sistem genitourinarius dan struktur yang berdekatan mengindikasikan malfungsi ataupun obstruksi sistem urinarius
R : hipotensi, takikardi, peningkatan pernapasan mengindikasikan kekurangan cairan
R : kulit yang dingin/lembab, denyut yang lemah mengindikasikan penurunan sirkulasi perifer dan di butuhkan untuk penggantian cairan tumbuhan.

3.
Nyeri berhubungan dengan insisi pembedahan, trauma musculoskeletal
Tujuan : pasien mengatakan bahwa rasa nyeri telah terkontrol atau hilang.
Criteria hasil : pasien tampak rileks, dapat beristirahat / tidur dan melakukan pergerakan yang berarti sesuai toleransi.
-           Evaluasi rasa sakit secara reguler, catat karakteristik, lokasi dan intensiltas (0-10)
-           Kaji tanda-tanda vital, perhatikan takikardi, hipertensi dan peningkatan pernapasan, bahkan jika pasien menyangkal adanya rasa sakit.
-          Berikan iinformasikan mengenai sifat ketidaknyamanan, sesuai kebutuhan
-          Observasi efek analgetik
R : sediakan informasi mengenai kebutuhan/efektivitas intervensi
R : dapat mengindikasikan rasa sakit akut dan keidaknyamanan


R : pahami penyebab ketidaknyamanan , sedangkan jaminan emosional
R : respirasi mungkin menurun pada pemberian narkotik, dan mungkin menimbulkan efek-efek sinergestik dengan zat-zat anastesi.

4.
Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan perubahan keadaan kulit yang tidak di inginkan
Tujuan : mencapai penyembuhan luka pada waktu yang sesuai.
Criteria hasil :
-          tidak ada tanda-tanda infeksi seperti pus
-          luka bersih tidak lembab dan tidak kotor
-          tanda-tanda vital dalam batas normal atau dapat di toleransi.
-          Kaji kulit dan identifikasi pada tahap perkembangan luka

-          Kaji lokasi, ukuran, warna, bau, serta jumlah dan tipe cairan luka
-          Pantau peningkatan suhu tubuh


-          Jika pemulihan tidak terjadi kolaborasi tindakan lanjutan, misalnya debridement.

-          Setelah debridement, ganti balutan sesuai dengan kebutuhan.

-          Kolaborasi pemberian antibiotik sesuai indikasi
R : mengetahui sejauh mana perkembangan luka mempermudah dalam melakukan tindakan yang tepat.
R : mengindentifikasi tingkat keparahan luka akan mempermudah intervensi.
R : suhu tubuh yang meningkat dapat diidentifikasikan sebagai adanya proses peradangan
R : agar benda asing atau jaringan terinfeksi tidak menyebar luas pada area kulit normal lainnya.
R : balutan dapat di ganti satu atau dua kali sehari tergantung kondisi parah/tidaknya luka, agar tidak terjadi infeksi
R : antibiotik berguna untuk mematikan mikroorganisme patogen pada daerah yang beresiko terjadi infeksi

5.
Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan mual / muntah
Tujuan : klien mampu mempertahankan & meningkatkan intake nutrisi.
Criteria hasil :
-          klien akan memperlihatkan perilaku mempertahankan atau meningkatkan berat badan dengan nilai laboratorium normal.
-          Klien mengrti dan mengikuti anjuran diet
-          Tidak ada mual / muntah.
-               Kaji sejauh mana ketidakadekuatan nutrisi pasien
-               Timbang berat badan sesuai indikasi
-               Anjurkan makan sedikit tapi sering

-               Tawarkan minum saat makan bila toleran

-               kOlaborasi dengan ahli gizi pemberian makanan yang bervariasi
R : menganalisa penyebab melaksanakan intervensi.
R : mengawasi kefektifan secara diet
R : tidak memberi rasa bosan dan pemasukan nutrisi dapat di tingkatkan
R : dapat mengurangi mual dan menghilangkan gas.
R : Menstimulasi nafsu makan dan mempertahankan intake nutrisi yang adekuat.

6.
Konstipasi berhubungan dengan penurunan frekuensi defekasi yang normal pada seseorang di sertai dengan kesulitan keluarnya feses yang tidak lengkap atau keluarnya feses yang keras dan kering
Tujuan : pola eliminasi dalam rentang yang di harapkan : feses lembut dan berbentuk.
Criteria hasil
-          klien akan menunjukkan pengetahuan akan program defekasi yang di butuhkan
-          melaporkan keluarnya feses dengan berkurangnya nyeri dan mengejan
-               kaji warna dan konsistensi feses, frekuensi, keluarnya flatus, bising usus dan nyeri tekan abdomen
-               pantau tanda gejala rupture usus.



-               Kaji faktor penyebab konstipasi
R : penting untuk menilai keefektifan intervensi, dan memudahkan rencana selanjutnya.

R : keadaan ini dapat menjadi penyebab kelemahan otot abdomen dan penurunan peristaltik usus, yang dapat menebabkan konstipasi.
R : mengetahui dengan jelas faktor penyebab memudahkan pilihan intervensi yang tepat
7.
Ansietas berhubungan dengan perasaan ketidaknyamanan yang tidak mudah atau dread yang di sertai dengan respons autonomis
Tujuan : ansietas berkurang atau terkontrol.
Criteria hasil :
-          klien mampu merencanakan stategi koping untuk situasi yang membuat stress.
-          Klien mampu mempertahankan penampilan peran
-          Klien melaporkan tidak ada gangguan persepsi sensori
-          Klien melaporkan tidak ada manisfestasi kecemasan secara fisik.
-               Kaji dan dokumentasikan tingkat kecemasan pasien.
-               Kaji mekanisme koping yang di gunakan pasien untuk mengatasi ansietas di masa lalu
-               Lakukan pendekatan dan berikan motivasi kepada pasien untuk mengungkapkan pikiran dan perasaan.
R : memudahkan intervensi

R : mempertahankan mekanisme koping adaftif, meningkatkan kemampuan mengontrol ansietas
R : pendekatan dan motivasi membantu pasien untuk mengeksternalisasikan










BAB III
LEMBAR KERJA/PEDOMAN PRAKTEK


Mata kuliah                   : Keperawatan Medikal Bedah I
Semester                      : III
Tahun akademik            : 2011/2012
Pokok bahasan                         : Gangguan system pencernaan
Sub pokok bahasan      : Perawatan kolostomi


I.      Pengertian

-        Colostomi adalah suatu operasi untuk membentuk suatu hubungan buatan antara colon dengan permukaan kulit pada dinding perut. Hubungan ini tidak bersifat sementara atau menetap selamanya. (Ilmu Bedah, Thiodorer Schrock, MD, 1983).
-          Sebuah lubang buatan yang dibuat oleh dokter ahli bedah pada dinding abdomen untuk mengeluarkan feses (M. Bowhuzen, 1991).
-          Pembuatan lubang sementara atau permanent dari usus besar melalui dinding perut untuk mengeluarkan feses (Randy, 1987)

II.    Tujuan

-          Untuk menghindari infeksi sekunder
-          Ajarkan klien tentang personal hygiene dan stoma
-          Kebersihan dan sekitarnya terjaga dengan baik
-          Menghilangkan tanda-tanda gangguan integritas kulit
-          Mencegah iritasi kulit sekitar stoma
-          Mempertahankan kenyamanan pasien dan lingkunganya.



III.   Tindakan keperawatan
-          Lakukan teknik perawatan baik (bersih)
-          Lakukan tindakan aseptic pada stoma
-          Ajarkan klien personal hygiene dan perawatan stoma

IV.   Indikasi
  • Colostomy yang permanent pada penyakit unsure yang ganas
  • Carcinoma infeksi tertentu pada colon




V.    Kontra indikasi
·                     Tidak boleh terjadi penyempitan dari celahnya yang akan mengganggu pasase normal feses.
·                     Diperlukan colostomy dengan teknik benar serta perawatan pasca bedah yang baik.

VI.   Masalah diagnosa keperawatan
Diagnosa keperawatan berdasarkan analisa data menurut Marilynn E. Doenges (1999), Brunner and Suddarth (2001), dan Lynda Juall Carpenito (1997).
1.     Ansietas / ketakutan berhubungan dengan krisis situasi (kanker)
     2.     Nyeri (akut) berhubungan dengan trauma jaringan dan reflek spasme otot sekunder akibat kanker usus besar.
 3.     Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan status hipometabolik berkenaan dengan kanker.
 4.     Risiko tinggi terhadap kekurangan volume cairan berhubungan dengan kurang masukan cairan
 5.     Keletihan berhubungan dengan perubahan kimia tubuh: efek samping obat- obatan, kemoterapi.
 6.     Risiko tinggi terhadap kerusakan kulit / jaringan berhubungan dengan insisis bedah, pembentukan stoma dan kontaminasi.
 7.     Risiko tinggi terhadap konstipasi / diare berhubungan dengan karsinoma kolon.

























FORMAT PENILAIAN KETERAMPILAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH PERAWATAN KOLOSTOMY



Nama Mahasiswa          :                                                                       Tanggal ujian :
1.     Beri tanda √ pada tindakan yang dilaksanakan oleh mahasiswa.
2.     Penilaian berkisar dari 0 – 100
3.     Skor aktif : jumlah nilai dibagi poin yang dikerjakan

No
Aspek yang dinilai
Dikerjakan dengan baik
Dikerjakan tidak dg baik
Tidak dikerjakan
1


















FASE PRE INTERAKSI
·       Membaca buku RM pasien
·       Persiapan alat;
a)     Sarung tangan (handscoon)
b)    Handuk mandi
c)     Air hangat
d)    Sabun mandi
e)     Tisu
f)     Kantong kolostomi
g)    Bengkok
h)     Kasa
i)      Vaselin
j)      Plastic untuk guide size (mengukur stoma)
k)     Gunting
l)      Plester
·         Mengecek alat yang telah di siapkan



2.
FASE INTERAKSI
·       Mengetuk pintu
·       Memberi salam
·       Berdiri sejenak
·       Mendekat ke arah pasien
§  Perkenalkan diri perawat kepada pasien dan keluarga pasien
§  Mempersilakan keluarga pasien menunggu di luar kecuali jika di perlukan untuk belajar merawat kolostomi pasien
§  Pasien diberitahu tentang tindakan  yang akan dilakukan.
§  Pasien menyatakan mengerti dan jelas tentang tindakan yang akan dilakukan.
§ Persiapan pasien




3.

Fase kerja
§ Dekatkan alat-alat ke pasien
§ Pasang selimut mandi
§ Dekatkan bengkok kedekat pasien.
§ Pasang sarung tangan
§ Buka kantong lama
§  Bersihkan stoma dan kulit sekitar stoma dengan sabun atau air hangat.
§  Keringkan kulit sekitar stoma dengan tisu atau kasa.
§  Lindungi stoma dengan tisu atau kasa agar feses yang keluar lagi tidak mengotori kulit yang sudah dibersihkan.
§  Ukur stoma dengan guide size untuk memilih kantong stoma yang sesuai.
§  Pasang kantong stoma
§  Pastikan kantong stoma merekat dengan baik dan tidak bocor.
§  Buka sarung tangan
§  Bereskan alat-alat
§  Cuci tangan





4.
FASE TERMINASI
§  Mengakhiri tahap-tahap kerja yang dilakukan.
§  Merapikan alat
§  Memberi salam
§  Membuat laporan / pendokumentasian














3 komentar:

  1. thanks dek, slam dari bandar lampung

    BalasHapus
    Balasan
    1. sama-sama.. salam dari palembang

      Hapus
  2. Komentar ini telah dihapus oleh pengarang.

    BalasHapus