LAPORAN
PENDAHULUAN
KEPERAWATAN
MEDIKAL BEDAH II
ASUHAN
KEPERAWATAN PADA CA KOLON
 |
DISUSUN
OLEH
NUR AZMI PO.71.20.2.10.069
TINGKAT IIB
DOSEN
PEMBIMBING : NI KETUT SUJATI, M.Kes
KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
POLITEKNIK KESEHATAN PALEMBANG
JURUSAN KEPERAWATAN BATURAJA
TAHUN 2011
BAB
I
LAPORAN
PENDAHULUAN
A.
DEFINISI
Tumor adalah suatu benjolan atau struktur
yang menempati area tertentu pada tubuh, dan merupakan neoplasma yang dapat
bersifat jinak atau ganas (FKUI,2008 : 268).
Sedangkan Kanker adalah suatu penyakit yang
di tandai dengan pembagian sel yang tidak teratur dan kemampuan sel-sel ini
untuk menyerang jaringan biologis lainnya, baik dengan pertumbuhan langsung di
jaringan yang bersebelahan (invasi) atau dengan migrasi sel ke tempat yang jauh
(metastasis). Pertumbuhan yang tidak teratur ini menyebabkan kerusakan DNA,
menyebabkan mutasi di gen vital yang mengontrol pembagian sel dan fungsi
lainnya.
Kanker kolon adalah suatu bentuk keganasan
dari masa abnormal / neoplasma yang muncul dari jaringan epithelial dari kolon.
Kanker kolon/usus besar adalah tumbuhnya sel kanker yang ganas di dalam
permukaan usus besar atau rektum. Kanker kolon adalah pertumbuhan sel yang
bersifat ganas yang tumbuh pada kolon dan menginvasi jaringan sekitarnya.
Dari beberapa pengertian di atas dapat di
tarik kesimpulan bahwa kanker kolon adalah suatu pertumbuhan tumor yang
bersifat ganas dan merusak sel DNA dan jaringan sehat di sekitar kolon (usus
besar).
Penyakit ini termasuk penyakit mematikan di
Amerika Serikat setelah kanker paru-paru (ACS 1998)
Penyakit ini termasuk penyakit yang mematikan karena penyakit ini sering tidak di
ketahui sampai tingkat yang lebih parah.
B.
ETIOLOGI
Penyebab dari kanker kolon antara lainny;
1. Diet
Makanan yang mengandung zat kimia menyebabkan
kanker pada usus besar. Makanan tersebut juga mengurangi waktu peredaran pada
perut, yang mempercepat usus besar menyebabkan terjadinya kanker. Makanan yang
tinggi lemak trutama lemak hewan dari daging merah, menyebabkan sekresi asam
dan bakteri anaerob, menyebabkan timbulnya kanker di dalam usus besar. Diet dengan karbohidrat murni yang mengandung
serat dalam jumlah yang banyak dapat mengurangi waktu peredaran dlam usus
besar. Beberapa kelommpok menyarankan diet yang mengandung sedikit lemak hewan
dan tinggi sayuran & buah-buahan (e.g Mormons, seventh Day Adventists).
·
Makanan
yang harus di hindari ;
Daging merah, lemak hewan, makanan berlemak,
daging atau ikan goreng panggang, karbohidrat yang di saring (example: sari yang
di saring).
·
Makanan
yang harus di konsumsi
Buah-buahan dan sayur-sayuran khususnya
Craciferous Vegetables dari golongan kubis (seperti brokoli, brussels sprouts),
butir padi yang utuh, cairan cukup terutama air.
2. Kelainan kolon
Adenoma di kolon : degenerasi maligna menjadi
adenokarsinoma.
·
Familial
poliposis
Polip di usus mengalami degenerasi maligna
karsinoma.
·
Kondisi
ulserative
Penderita colitis ulserativa menahun
mempunyai risiko terkena karsinoma kolon.
3. Genetik
Anak yang berasal dari orangtua yang menderita
karsinoma kolon mempunyai frekuensi 3 ½ kali lebih banyak
dari pada anak-anak yang orang tuanya sehat.
C.
PATOFISIOLOGI
a. Anatomi fisiologi kolon
Usus besar atau kolon adalah bagian usus
antara usus buntu dan rektum. Fungsi utama organ ini adalah menyerap air dari
feses. Pada mamalia, kolon tediri dari kolon menanjak (ascending), kolon
melintang transverse), kolon menurun
(descending), sigmoid, dan rektum.
Bagian kolon dari usus buntu hingga pertengahan kolon melintng sering di
sebut dengan “kolon kanan”, sedangkan bagian sisanya serng di sebut dengan
“kolon kiri” .
Gambar : usus halus dan usus besar
b. Perubhan patologi
Karsinoma kolon sebagian besar menghasilkan
adenomatus polip. Biasanya tumor ini tumbuh tidak terdeteksi sampai gejala-gejala
muncul secara perlahan dan tampak membahayakan.
Penyakit ini menyebar dalam beberapa metode. Tumor mungkin menyebar dalam tempat tertentu pada
lapisan dalam di perut, mencapai serosa dan mesenterikfat, kemudian umor ini
mulai mendekat pada organ yang ada di sekitarnya, kemudian meluas ke dalam
lumen pada usus besar atau menyebar ke limfa atau pada sistem sirkulasi. Sistem
sirkulasi ini langsumg masuk dari tumor utama melewati pembuluh darah pada usus
besar melalui limfa, setelah sel tumor masuk pada sistem sirkulasi, biasanya
sel bergerak menuju liver. Tempat yang kedua adalah tampat yang jauh kemudian
metastase ke paru-paru.
Tempat metastase yang lain di antaranya :
-
Kelenjar
Adrenalin, Ginjal, Kulit, Tulang, Otak.
Penambahan
untuk infeksi secara langsung dan menyebar melalui limfa dan sistem sirkulasi,
tumor kolon juga dapat menyebar pada bagian peritonial sebelum pembedahan tumor
di lakukan. Penyebaran terjadi ketika tumor di hilangkan dan sel kanker dari
tumor pecah menuju ke rongga peritonial.
D.
KLASIFIKASI
Klasifikasi kanker kolon menurut modifikasi
DUKES adalah sebagai berikut:
A: Kanker hanya terbatas pada mukosa dan
belum ada metastasis.
B1: kanker telah meinfiltrasi lapisan
muskularis mukosa.
B2: kanker telah menembus lapisan muskularis
sampai lapisan propria.
C1 : kanker telah mengadakan metastasis ke
kelenjar getah bening sebanyak satu sampai empat buah
C2 : kanker telah mengadakan metastasis ke
kelenjar getah bening lebih dari lima buah.
D : kanker telah mengadakan metastasis
regional tahap lanjut dan penyebaran yang luas dan tidak dapat di operasi lagi.
E.
KOMPLIKASI
Komplikasi terjadi sehubungan dengan
bertambahnya pertumbuhan pada lokasi tumor atau melalui penyebaran metastase
yang termasuk :
·
Perforasi
usus besar yang di sebabkan peritonitis
·
Pembentukn
abses
·
Pembentukan
fistula pada urinari bladder atau vagina
Biasanya
tumor menyerang pembuluh darah dan sekitarnya yang menyebabkan perdarahan.
Tumor tumbuh kedalam usus besar secara berangsur-angsur membantu usus besar dan
pada akhirnya tidak bisa sama sekali. Perluasan tumor melebihi perut dan
mungkin menekan pada organ yang berada di sekitarnya (uterus, urinary bladder,
dan ureter) dan penyebab gejala-gejala tersebut tertutupi oleh kanker.
F.
MANIFESTASI KLINIS KANKER KOLON
Gejala sangat di tentukan oleh lokasi kanker,
tahap penyakit, dan fungsi segmen usus tempat kanker berlokasi. Adanya
perubahan dalam defekasi, darah pada feses, konstipasi, perubahan dalam
penampilan feses, tenesmus, anemia dan perdarahan rectal merupakan keluhan yang
umum terjadi.
1. Kanker kolon kanan
Isi kolon berupa cairan, cenderung teteap
tersamar hingga stadium lanjut. Sedikit kecenderungan menimbulkan obstruksi,
karena lumen usus besar dan feses masih encer. Anemia akibat perdarahan sering
terjadi, dan darah bersifat samar dan hanya dapat dideteksi dengan tes Guaiak
(suatu tes sederhana yang dapat di lakukan di klinik). Mucus jarang terlihat,
karena tercampur dalam feses. Pada orang yang kurus, tumor kolon kanan mungkin
dapat teraba, tetapi jarang pada stadium awal. Penderita mungkin mengalami
perasaan tidak enak pada abdomen, dan kadang-kadang pada epigatrium.
2. Kanker kolon kiri dan rectum
Cenderung menyebabkan perubahan defekasi
sebagai akibat iritasi dan respon refleks. Diare, nyeri kejang, dan kembung
sering terjadi. Karena lesi kolon kiri cenderung melingkar, sering timbul
gangguan obstruksi. Feses bisa kecil dan berbentuk pita. Baik mucus maupun
darah segar sering terihat pada feses. Dapat terjadi anemia karena kehilangan
darah kronik. Pertumbuhan pada sigmoid atau rectum dapat mengenairadiks saraf,
pembuluh limfe atau vena, menimbulkan gejala-gejala pada tungkai atau perineum.
Hemoroid, nyeri pinggang bawah, keinginan defekasi atau sering berkemih dapat
timbul sebagai akibat tekanan pada alat-alat tersebut. Gejala yang mungkin
dapat timbul pada lesi rectal adalah evakuasi feses yang tidak lengkapsetelah
defekasi, konstipasi dan diare bergantian, serta feses berdarah.
G.
STADIUM KLINIS
Tabel : stadium pada ca. Kolon yang di
temukan dengan system TMN
|
STADIUM
|
TINGKAT
PENYEBARAN
|
|
TIS
|
Carsinoma in situ
|
|
T1
|
Belum mengenai otot
dinding, polipoid/papiler
|
|
T2
|
Sudah mengenai otot
dinding
|
|
T3
|
Semua lapis dinding
terkena, penyebaran ke sekitar
|
|
T4
|
Sama dengan T3 dengan
fistula
|
|
N
|
Limfonodus terkena
|
|
M
|
Ada metastasis
|
H.
PEMERIKSAAN PENUNJANG
·
Endoskopi
Pemeriksaan endoskopi perlu di lakukan baik
sigmoidoskopi maupun kolonoskopi.
·
Radiologis
Pemeriksaan radiologis yang dapat di lakukan
antara lain adalah foto dada dan foto kolon ( barium enema). Pemeriksaan dengan
enema barium mungkin dapat memperjelas keadaan tumor dan
mengidentifikasikan letaknya. Tes ini
menggambarkan adanya kebuntuan pada isi perut, dimana terjadi pengurangan
ukuran tumor pada lumen. Luka yang kecil kemungkinan tidak teridentifikasi
dengan tes ini. Enema barium secara umum
di lakukan setelah sigmoidoscopy dan colonoscopy.
Computer Tomografi (CT) membantu memperjelas
adanya massa dan luas penyakit. Chest X-ray dan liver scan mungkin dapat
menemukan tempat yang jauh yang sudah metastasis.
·
Histopatologi
Biopsy di gunakan untuk menegakkan diagnosis.
Gambar histopatologis karsinoma kolon adalah adenokarsinoma dan perlu
ditentukan diferensiansi sel.
·
Laboratorium
Pemeriksaan Hb penting untuk memeriksa
kemungkinan pasien mengalami perdarahan. Nilai hemoglobin dan hematocrit
biasanya turun dengan indikasi anemia. Hasil tes Gualac positif untuk accult
blood pada feces memperkuat perdarahan pada GI Tract. Pasien harus menghindari
daging, makanan yang mengandung peroksidase (tanaman lobak dan gula bit)
aspirin dan vitamin C untuk 48 jam sebelum diberikan feces spesimen.
·
Ultrasonografi
(USG)
Sulit dilakukan untuk memeriksa kanker pada
kolon, tetapi digunakan untuk melihat ada tidaknya metastasis kanker ke
kelenjar getah bening di abdomen dan
hati.
I.
PENATALAKSANAAN MEDIS
Bila sudah pasti karsinoma kolon, maka
kemungkinan pengobatan adalah sebagai berikut ;
a. Pembedahan (operasi)
Operasi adalah penanganan yang paling efektif
dan cepat untuk tumor yang diketahui lebih awal dan masih belum metastasis ,
tetapi tidak menjamin semua sel kanker
telah terbuang. Oleh sebab itu dokter bedah biasanya juga menghilangkan
sebagian besar jaringan sehat yang mengelilingi sekitar kanker.
b. Penyinaran (Radioterapi)
Terapi radiasi memakai sinar gelombang
partikel berenergi tinggi misalnya sinar X, atau sinar gamma, di fokuskan untuk
merusak daerah yang di tumbuhi tumor, merusak genetik sehingga membunuh kanker.
Terapi radiasi merusak se-sel yang pembelahan dirinya cepat, antara lain sel
kanker, sel kulit, sel dinding lambung dan usus, sel darah.
Kerusakan sel tubuh menyebabkan lemas,
perubahan kulit dan kehilangan nafsu makan.
c. Kemotherapy
Chemotherapy memakai obat anikanker yang kuat, dapat masuk ke dalam sirkulasi
darah, sehingga sangat bagus untuk kanker yang telah menyebar. Obat
chemotherapy ini ada kira-kira 50 jenis. Biasanya di injeksi atau di makan,
pada umumnya lebih dari satu macam obat, karena digabungkan akan memberikan
efek yang lebih bagus.
d.
Kolostomi
Kolostomi merupakan tindakan pembuatan lubang (stoma)
yang dibentuk dari pengeluaran sebagian bentuk kolon (usus besar) ke dinding
abdomen (perut), stoma ini dapat bersifat sementara atau permanen.
Tujuan Pembuatan Kolostomi adalah.
Untuk tindakan dekompresi usus pada kasus sumbatan /
obstruksi usus. Sebagai anus setelah tindakan operasi yang membuang rektum
karena adanya tumor atau penyakit lain. Untuk membuang isi usus besar sebelum
dilakukan tindakan operasi berikutnya untuk penyambungan kembali usus (sebagai
stoma sementara).
Jenis-Jenis Kolostomi.
1. Jenis
kolostomi berdasarkan sifatnya:
a.
Sementara
Indikasi untuk kolostomi sementara :
1). Hirschprung disease
2). Luka tusuk atau luka tembak
3). Atresia ani letak tinggi
4). Untuk
mempertahankan kelangsungan anastomosis distal usus setelah tindakan operasi (mengistirahatkan usus).
5). Untuk
memperbaiki fungsi usus dan kondisi umum sebelum dilakukan tindakan operasi
anastomosis.
b.
Permanen
Indikasi untuk kolostomi permanen :
Penyakit tumor ganas
pada kolon yang tidak memungkinkan tindakan operasi reseksi-anastomosis usus.
2. Jenis
kolostomi berdasarkan letaknya :
|
|
Colostoy Asendens
|
Colostomy Transversal
|
Colostomi Desendens
|
|
Lokasi
|
Colon Asendens
|
Colon Tansversum
|
Colon Desendens
|
|
Konsistensi feses
|
Cair atau lunak
|
Lunak
|
Padat
|
|
Iritasi kulit
|
Mudah terjadi, karena kontak dengan enzim pencernaan
|
Mungkin terjadi karena lembab terus menerus
|
Kadang terjadi
|
|
Komplikasi
|
Striktur atau retraksi stoma
|
|
|
3. Jenis
kolostomi berdasarkan tekhnik pembuatan :
a.
Single Barreled Colostomy
b.
Double Barreled Colostomy
c.
Loop Colostomy
BAB II
KONSEP ASUHAN
KEPERAWATAN
1.
Pengkajian
A.
Identitas
pasien
Nama : Tn “A”
Umur :
TTL :
Jenis kelamin :
Agama :
Alamat :
Tanggal masuk :
Tanggal pengkajian :
Identitas penanggung
jawab
Nama :
Umur :
Jenis kelamin :
Agama :
Pekerjaan :
Hubungan dengan
pasien :
No telp. :
B.
Riwayat kesehatan
·
keluhan
utama
klien mengatakan adanya darah di dalam feses,
berat badan menurun serta mudah kelelahan dalam beraktivitas.
·
Riwayat
perjalanan penyakit
Awalnya klien hanya merasakan tubuhnya cepat
lelah dalam beraktivitas, namun ia hanya menganggapnya hanya kelelahan biasa.
Pasien pertama kali mengetahui kesehatannya bermasalah ketika ia menemukan
darah di dalam feses nya. Lalu ia dan keluarga memeriksakannya ke perawat dekat rumah, lalu perawat desa
merujuknya ke RSUD Ibnu Sutowo Baturaja untuk penanganan lebih lanjut.
Klien tiba di RSUD Ibnu Sutowo dalam keadaan
pucat dan di bantu keluarga untuk berjalan. Keluarga mengatakan sangat cemas
akan keadaan pasien.
Therapi oleh dokter dan perawat : IVFD NaCl1b
13 tetes micro, injeksi serta rujukan pembedahan, Radiotherapi serta
Kemotherapy.
·
Riwayat
kesehatan keluarga
Didalam keluarga pasien belum pernah
mengalami penyakit yang sama seperti yang dialami pasien saat ini.
·
Data
psikologis
Pasien cukup mendapatkan perhatian dari
keluarga terdekat, dan saat di rawat di RSUD Ibnu Sutowo ia di tunggu oleh
keluarganya dan sangat cemas akan kesehata klien sehingga sering menanyakan “ Pak,
apakah keluarga saya bisa di sembuhkan?”
·
Riwayat
kesehatan masa lalu
Klien sering mengalami sakit perut dan susah
buang air besar, nyeri kejang pada perut dan diare yang terus-menerus. Serta
pernah mengalami polip di usus dan colitis ulserativa yang menahun
C.
Aktivitas
sehari-hari
·
pola
nutrisi minum
sebelum sakit pasien minum dengan lancar,
namun setelah masuk ke RSUD Ibnu Sutowo pasien di puasakan.
·
Pola
eliminasi
BAK :
Frekuensi
-
sebelum
sakit tidak teratur
-
setelah
sakit tidak teratur
BAB :
Frekuensi
-
sebelum
sakit tidak teratur
-
setelah
sakit susah BAB
·
Pola
istirahat
Tidur :
Sebelum sakit tidur 8 jam / hari
Setelah sakit susah BAB
·
Spiritual
Semua Keluarga beragama Islam dan mereka taat
menjalankan ibadah, serta selalu mendoakan klien agar cepat sembuh.
·
Psikososial
Klien tinggal bersama keluarganya sendiri
terutama istri dan anaknya.
2.
Pemeriksaan fisik
a.
keadaan
umum : lemah
b.
kesadaran : lemah
c.
tanda-tanda
vital
-
suhu tubuh :
380 C
-
Nadi :
120 X / menit
-
RR :
22 x / menit
-
Tinggi badan :
165 cm
-
Berat badan :
50 kgs
d.
kepala
- keadaan rambut : kusam dan mudah patah
- warna rambut : coklat
e.
mata
- posisi : simetris
- Konjungtiva :
Anemis
- alat bantu :
-
- Pupil :
isokor
- sclera :
lcteric
- Radang :
-
- Operasi :
Belum pernah
f.
Telinga
- posisi :
simetris
- cairan telinga : -
- alat bantu dengar: -
- serumen :
Ya
g.
Hidung
- Penampilan umum : simetris
- mukosa :
lembab
- polip :
-
- cairan hidung : -
- septum :
simetris (baik)
- sinus :
simetris (baik)
h.
Mulut
dan tenggorokan
-
Bibir : simetris
Warna :
coklat
-
Lidah
Kelembaban :
kering
Gerakan :
baik
Warna :
merah muda
-
Mukosa
Warna :
pucat
Perdarahan :
tak ada
Pembengkakan :
tak ada
Peradangan :
tak ada
Lesi :
tak ada
-
Palatum
Warna :
merah muda
Simetris :
ya
-
gigi
geligi : baik
-
Tonsil
Simetris :
ya
Pembesaran :
tak ada
Operasi :
tidak pernah
Warna :
coklat
-
Ulvula
Posisi :
berada di tengah
-
Faring
Warna :
merah muda
-
Laring
/ suara
Volume suara :
lemah
Kehilangan suara : tidak
Kebersihan suara : kurang baik
-
Nafas
Berbau :
Ya
-
Leher
Kelenjar limfe : tidak ada pembesaran
Kelenjar tiroid : tidak ada pembesaran
i.
Dada
Simetris :
ya
Kelainan :
tak ada
Paru-paru
Batuk :
ya
Sesak :
ya
Sputum :
ya
Oksigenasi :
ya
Suara tambahan : wheezing.
j.
Abdomen
Penampilan umum
Simetris :
ya
Warna kulit :
sawo matang
Hati :
tidak teraba
Hernia :
tidak teraba
Massa :
tidak ada
Bising usus :
ada
k.
Genetalia
laki-laki
- penis
di sunat : ya
Lesi : tidak ada
- uretra
meatus
Terbuka :
ya
Cairan
yang keluar: urine
Letak : di tengah
- Scrotum
Simetris :
ya
3.
Analisa data, Diagnosa Keperawatan
Diagnosa
keperawatan adalah suatu penyatuan dari masalah pasien yang nyata maupun
potensial berdasarkan data yang telah di kumpulkan (Boedihartono, 1994 : 17).
Diagnosa
keperawatan yang muncul. Meliputi
a.
Perubahan
proses pikir berhubungan dengan perubahan kimia misalnya penggunaan obat-obat
farmasi, hipoksia, lingkungan terapeutik yang terbatas misalnya stimulus
sensori yang berlebihan ; stress fisiologis.
b.
Kekurangan
volume cairan berhubungan dengan pembatasan pemasukan cairan tubuh secara oral,
pengeluaran integritas pembuluh darah
c.
Nyeri
berhubungan dengan insisi pembedahan, trauma muskuloskletal, kehancuran yang
terus-menerus (misalnya lokalisasi)
d.
Kerusakan
integritas kulit berhubungan dengan luka pembedahan.
e.
Perubahan
nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan mual / muntah
f.
Konstipasi
berhubungan dengan penurunan asupan cairan dan serat, kelemahan otot abdomen
sekunder akibat mekanisme kanker kolon.
g.
Ansietas
berhubungan dengan ancaman terhadap konsep diri, ancaman terhadap perubahan
status kesehatan, ancaman terhadap pola interaksi dengan orang yang berarti, krisis
stuasi atau krisis maturasi
4.
Rencana asuhan keperawatan
|
No
|
Diagnosa
keperawatan
|
Tujuan
dari kriteria hasil
|
Rencana
Tindakan
|
Rasional
|
|
1.
|
Perubahan proses piker
berhubungan dengan gangguan aktivitas dan kerja kognitif (misalnya, pikiran
sadar, orientasi realita, pemecahan masalah, dan penilaian yang terjadi pada
individu)
|
Tujuan : meningkatkan
tingkat kesadarn.
Criteria hasil: pasien
mampu mengenali keterbatasan diri dan mencari sumber bantuan sesuai
kebutuhan.
|
-
Orientasikan kembali pasien secara terus-menerus
setelah keluar dari pengaruh anastesi ; nyatakan bahwa operasi telah selesai
dilakukan
-
Bicara dengan pasien dengan suara yang jelas dan normal
tanpa membentak, sadar penuh akan apa yang di ucapkan
-
Gunakan bantalan pada tepi tempat tidur, lakukan
pengikatan jika diperlukan
|
R : karena pasien telah meningkat kesadarannya, maka dukungan dan jaminan
akan membantu menghilangkan ansietas.
R : tidak dapat di tentukan kapan pasien akan sadar penuh, namun sensori
pendengaran merupakan kemampuan yang pertama kali akan pulih
R : berikan keamanan bagi pasien selama tahap darurat, mencegah
terjadinya cedera pada kepala dan ekstermits bila pasien melakukan perlawanan
selama masa disorientasi
|
|
2.
|
Kekurangan volume cairan
berhubungan dengan pembatasan pemasukan cairan tubuh secara oral
|
Tujuan : keseimbangan
cairan tubuh adekuat
Criteria hasil : tidak ada
tanda-tanda dehidrasi (tanda-tanda vital stabil, kualitas denyut nadi baik,
turgor kulit normal, membrane mukosa lembab dan pengeluaran urine yang
sesuai)
|
-
Ukur dan catat pemasukan dan pengeluaran. Tinjau ulang
catatan intra operasi.
-
Kaji pengeluaran urinarius, terutama untuk tipe prosedur
operasi yang di lakukan
-
Pantau tanda-tanda vital
-
Pantau suhu
kulit, palpasi denyut perifer.
|
R : dokumentasi yang akurat akan membantu dalam mengidentifikasi
pengeluaran cairan/kebutuhan penggantian dan pilihan yang mempengaruhi
intervensi
R : mungkin akan terjadi penurunan ataupun penghilangan setelah prosedur
pada sistem genitourinarius dan struktur yang berdekatan mengindikasikan
malfungsi ataupun obstruksi sistem urinarius
R : hipotensi, takikardi, peningkatan pernapasan mengindikasikan kekurangan
cairan
R : kulit yang dingin/lembab, denyut yang lemah mengindikasikan penurunan
sirkulasi perifer dan di butuhkan untuk penggantian cairan tumbuhan.
|
|
3.
|
Nyeri berhubungan dengan
insisi pembedahan, trauma musculoskeletal
|
Tujuan : pasien mengatakan
bahwa rasa nyeri telah terkontrol atau hilang.
Criteria hasil : pasien
tampak rileks, dapat beristirahat / tidur dan melakukan pergerakan yang
berarti sesuai toleransi.
|
-
Evaluasi rasa
sakit secara reguler, catat karakteristik, lokasi dan intensiltas (0-10)
-
Kaji
tanda-tanda vital, perhatikan takikardi, hipertensi dan peningkatan
pernapasan, bahkan jika pasien menyangkal adanya rasa sakit.
-
Berikan iinformasikan mengenai sifat ketidaknyamanan,
sesuai kebutuhan
-
Observasi efek analgetik
|
R : sediakan informasi mengenai kebutuhan/efektivitas intervensi
R : dapat mengindikasikan rasa sakit akut dan keidaknyamanan
R : pahami penyebab ketidaknyamanan , sedangkan jaminan emosional
R : respirasi mungkin menurun pada pemberian narkotik, dan mungkin
menimbulkan efek-efek sinergestik dengan zat-zat anastesi.
|
|
4.
|
Kerusakan integritas kulit
berhubungan dengan perubahan keadaan kulit yang tidak di inginkan
|
Tujuan : mencapai
penyembuhan luka pada waktu yang sesuai.
Criteria hasil :
-
tidak ada
tanda-tanda infeksi seperti pus
-
luka bersih tidak
lembab dan tidak kotor
-
tanda-tanda vital
dalam batas normal atau dapat di toleransi.
|
-
Kaji kulit dan identifikasi pada tahap perkembangan
luka
-
Kaji lokasi, ukuran, warna, bau, serta jumlah dan tipe
cairan luka
-
Pantau peningkatan suhu tubuh
-
Jika pemulihan tidak terjadi kolaborasi tindakan
lanjutan, misalnya debridement.
-
Setelah debridement, ganti balutan sesuai dengan
kebutuhan.
-
Kolaborasi pemberian antibiotik sesuai indikasi
|
R : mengetahui sejauh mana perkembangan luka mempermudah dalam melakukan
tindakan yang tepat.
R : mengindentifikasi tingkat keparahan luka akan mempermudah intervensi.
R : suhu tubuh yang meningkat dapat diidentifikasikan sebagai adanya
proses peradangan
R : agar benda asing atau jaringan terinfeksi tidak menyebar luas pada
area kulit normal lainnya.
R : balutan dapat di ganti satu atau dua kali sehari tergantung kondisi
parah/tidaknya luka, agar tidak terjadi infeksi
R : antibiotik berguna untuk mematikan mikroorganisme patogen pada daerah
yang beresiko terjadi infeksi
|
|
5.
|
Perubahan nutrisi kurang
dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan mual / muntah
|
Tujuan : klien mampu
mempertahankan & meningkatkan intake nutrisi.
Criteria hasil :
-
klien akan
memperlihatkan perilaku mempertahankan atau meningkatkan berat badan dengan
nilai laboratorium normal.
-
Klien mengrti dan
mengikuti anjuran diet
-
Tidak ada mual /
muntah.
|
-
Kaji sejauh mana ketidakadekuatan nutrisi pasien
-
Timbang berat badan sesuai indikasi
-
Anjurkan makan sedikit tapi sering
-
Tawarkan minum saat makan bila toleran
-
kOlaborasi dengan ahli gizi pemberian makanan yang
bervariasi
|
R : menganalisa penyebab melaksanakan intervensi.
R : mengawasi kefektifan secara diet
R : tidak memberi rasa bosan dan pemasukan nutrisi dapat di tingkatkan
R : dapat mengurangi mual dan menghilangkan gas.
R : Menstimulasi nafsu makan dan mempertahankan intake nutrisi yang
adekuat.
|
|
6.
|
Konstipasi berhubungan
dengan penurunan frekuensi defekasi yang normal pada seseorang di sertai
dengan kesulitan keluarnya feses yang tidak lengkap atau keluarnya feses yang
keras dan kering
|
Tujuan : pola eliminasi
dalam rentang yang di harapkan : feses lembut dan berbentuk.
Criteria hasil
-
klien akan
menunjukkan pengetahuan akan program defekasi yang di butuhkan
-
melaporkan
keluarnya feses dengan berkurangnya nyeri dan mengejan
|
-
kaji warna dan konsistensi feses, frekuensi, keluarnya
flatus, bising usus dan nyeri tekan abdomen
-
pantau tanda gejala rupture usus.
-
Kaji faktor penyebab konstipasi
|
R : penting untuk menilai keefektifan intervensi, dan memudahkan rencana
selanjutnya.
R : keadaan ini dapat menjadi penyebab kelemahan otot abdomen dan
penurunan peristaltik usus, yang dapat menebabkan konstipasi.
R : mengetahui dengan jelas faktor penyebab memudahkan pilihan intervensi
yang tepat
|
|
7.
|
Ansietas berhubungan
dengan perasaan ketidaknyamanan yang tidak mudah atau dread yang di sertai
dengan respons autonomis
|
Tujuan : ansietas
berkurang atau terkontrol.
Criteria hasil :
-
klien mampu
merencanakan stategi koping untuk situasi yang membuat stress.
-
Klien mampu mempertahankan
penampilan peran
-
Klien melaporkan
tidak ada gangguan persepsi sensori
-
Klien melaporkan
tidak ada manisfestasi kecemasan secara fisik.
|
-
Kaji dan dokumentasikan tingkat kecemasan pasien.
-
Kaji mekanisme koping yang di gunakan pasien untuk
mengatasi ansietas di masa lalu
-
Lakukan pendekatan dan berikan motivasi kepada pasien
untuk mengungkapkan pikiran dan perasaan.
|
R : memudahkan intervensi
R : mempertahankan mekanisme koping adaftif, meningkatkan kemampuan
mengontrol ansietas
R : pendekatan dan motivasi membantu pasien untuk mengeksternalisasikan
|
BAB III
LEMBAR KERJA/PEDOMAN PRAKTEK
Mata kuliah : Keperawatan Medikal Bedah I
Semester : III
Tahun akademik : 2011/2012
Pokok bahasan :
Gangguan system pencernaan
Sub pokok bahasan : Perawatan kolostomi
I.
Pengertian
-
Colostomi adalah
suatu operasi untuk membentuk suatu hubungan buatan antara colon dengan
permukaan kulit pada dinding perut. Hubungan ini tidak bersifat sementara atau
menetap selamanya. (Ilmu Bedah, Thiodorer Schrock, MD, 1983).
-
Sebuah lubang buatan
yang dibuat oleh dokter ahli bedah pada dinding abdomen untuk mengeluarkan
feses (M. Bowhuzen, 1991).
-
Pembuatan lubang
sementara atau permanent dari usus besar melalui dinding perut untuk
mengeluarkan feses (Randy, 1987)
II.
Tujuan
-
Untuk menghindari
infeksi sekunder
-
Ajarkan klien tentang
personal hygiene dan stoma
-
Kebersihan dan
sekitarnya terjaga dengan baik
-
Menghilangkan
tanda-tanda gangguan integritas kulit
-
Mencegah iritasi
kulit sekitar stoma
-
Mempertahankan
kenyamanan pasien dan lingkunganya.
III.
Tindakan
keperawatan
-
Lakukan teknik
perawatan baik (bersih)
-
Lakukan tindakan
aseptic pada stoma
-
Ajarkan klien
personal hygiene dan perawatan stoma
IV.
Indikasi
- Colostomy yang permanent pada penyakit
unsure yang ganas
- Carcinoma infeksi tertentu pada colon
V.
Kontra
indikasi
·
Tidak boleh terjadi
penyempitan dari celahnya yang akan mengganggu pasase normal feses.
·
Diperlukan colostomy
dengan teknik benar serta perawatan pasca bedah yang baik.
VI.
Masalah diagnosa keperawatan
Diagnosa keperawatan berdasarkan analisa data menurut Marilynn E.
Doenges (1999), Brunner and Suddarth (2001), dan Lynda Juall
Carpenito (1997).
1. Ansietas /
ketakutan berhubungan dengan krisis situasi (kanker)
2. Nyeri
(akut) berhubungan dengan trauma jaringan dan reflek spasme otot sekunder
akibat kanker usus besar.
3. Perubahan
nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan status hipometabolik
berkenaan dengan kanker.
4. Risiko tinggi
terhadap kekurangan volume cairan berhubungan dengan kurang masukan cairan
5. Keletihan
berhubungan dengan perubahan kimia tubuh: efek samping obat- obatan,
kemoterapi.
6. Risiko
tinggi terhadap kerusakan kulit / jaringan berhubungan dengan insisis bedah,
pembentukan stoma dan kontaminasi.
7. Risiko tinggi
terhadap konstipasi / diare berhubungan dengan karsinoma kolon.
FORMAT PENILAIAN KETERAMPILAN
KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH PERAWATAN KOLOSTOMY
Nama Mahasiswa : Tanggal
ujian :
1. Beri
tanda √ pada tindakan yang dilaksanakan oleh mahasiswa.
2. Penilaian
berkisar dari 0 – 100
3. Skor
aktif : jumlah nilai dibagi poin yang dikerjakan
|
No
|
Aspek
yang dinilai
|
Dikerjakan dengan baik
|
Dikerjakan tidak dg baik
|
Tidak dikerjakan
|
|
1
|
FASE
PRE INTERAKSI
·
Membaca buku RM pasien
·
Persiapan alat;
a) Sarung tangan (handscoon)
b) Handuk mandi
c) Air hangat
d) Sabun mandi
e) Tisu
f) Kantong kolostomi
g) Bengkok
h) Kasa
i) Vaselin
j) Plastic untuk guide size (mengukur stoma)
k) Gunting
l) Plester
·
Mengecek alat yang telah di siapkan
|
|
|
|
|
2.
|
FASE
INTERAKSI
· Mengetuk pintu
· Memberi salam
· Berdiri sejenak
· Mendekat ke arah
pasien
§ Perkenalkan diri perawat kepada pasien dan keluarga pasien
§ Mempersilakan keluarga
pasien menunggu di luar kecuali jika di perlukan untuk belajar merawat
kolostomi pasien
§ Pasien diberitahu tentang tindakan yang
akan dilakukan.
§ Pasien menyatakan mengerti dan jelas tentang tindakan
yang akan dilakukan.
§ Persiapan pasien
|
|
|
|
|
3.
|
Fase kerja
§ Dekatkan alat-alat ke pasien
§ Pasang selimut mandi
§ Dekatkan bengkok kedekat pasien.
§ Pasang sarung tangan
§ Buka kantong lama
§ Bersihkan stoma dan kulit sekitar stoma dengan sabun
atau air hangat.
§ Keringkan kulit sekitar stoma dengan tisu atau kasa.
§ Lindungi stoma dengan tisu atau kasa agar feses yang
keluar lagi tidak mengotori kulit yang sudah dibersihkan.
§ Ukur stoma dengan guide size untuk memilih kantong
stoma yang sesuai.
§ Pasang kantong stoma
§ Pastikan kantong stoma merekat dengan baik dan tidak bocor.
§ Buka sarung tangan
§ Bereskan alat-alat
§ Cuci tangan
|
|
|
|
|
4.
|
FASE TERMINASI
§ Mengakhiri tahap-tahap kerja yang dilakukan.
§ Merapikan alat
§ Memberi salam
§ Membuat laporan /
pendokumentasian
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
